Dr. Max Mustermann – Allgemeinmedizin
Patientenaufnahme

Sehr geehrte Patientinnen und Patienten,

für eine bestmögliche medizinische Betreuung benötigen wir einige persönliche und gesundheitliche Angaben. Die von Ihnen angegebenen Daten werden ausschließlich im Rahmen Ihrer medizinischen Betreuung sowie zur Erfüllung gesetzlicher Dokumentationspflichten verarbeitet.

Bitte füllen Sie dieses Formular möglichst vollständig und wahrheitsgemäß aus.

1. Allgemeine Daten

Name

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Firma / Organisation

Ansprechpartner:in bei SÜTAG

Datum des Besuchs

Geplante Besuchsdauer

Besuchszeit Beginn

2. Besuchszweck

Besuchszweck

1. Verwaltung / Office (Kundentermine, Lieferanten, Geschäftspartner, Vorstellungsgespräch)
2. Produktion / Werksbesuch (Zutritt zu Produktionsräumen)
3. Behörde / Audit / Kontrolle
4. Technische Dienstleistung (z. B. Wartung, IT, Handwerker)

3. Sicherheit und Hygiene (Selbstauskunft)

Infektiosschutz

Ich habe aktuell keine Symptome einer ansteckenden Erkrankung (z. B. Durchfall, Erbrechen, Hautausschläge, Fieber) ebenso hatte ich in den letzten 48 Stunden keinen Kontakt zu meldepflichtigen Infektionskrankheiten.

Hygiene, Lebensmittelsicherheit, Arbeitssicherheit

Mir sind die Regeln der Hygiene, Lebensmittelsicherheit und Arbeitssicherheit der SÜTAG bekannt und ich werde diese einhalten.

Besucherregeln

Ich habe die Besucherregeln heruntergeladen und gelesen.

Firma des 4.

4. Datenschutz

5. Zustimmung

Die erhobenen Daten dienen ausschließlich der Zutrittskontrolle, Hygiene- und Sicherheitsdokumentation. Sie werden vertraulich behandelt, nicht an Dritte weitergegeben. Nach Absenden des Formulars wird eine Bestätigung automatisch erstellt und intern dokumentiert.

Unterschrift

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